Květen 2009

Poruchy dýchaní

18. května 2009 v 17:50 | zápisky z VŠ
- dýchaní - respirace představuje životně důležitou funkci organizmu, při které dochází k výměně
plynů mezi vzduchem a krví v dýchacím systému

- respirační icuficience (nedostatečnost) je stav spojený s poruchou homeostázy vnitřního prostředí

- ventilace - výměna vzduchu v plicích
-porušení ventilace - mechanické překážky v dýchacích cestách, chronické nemoci průdušek,
- perfuze - průnik dýchacích plynů z alveolů do kapilár
- porušení perfuze - redukce kapilárního řečiště při chronickém zánětu průdušek, plicní rozedme, při silkoze
- difuze - plicní kapilární oběh, porušení difuze - zánětlivé procesy, které vedou k hromadění patol. obsahu ve sklípcích
· porušení V+P+D vede k rozvoji plicní nedostatečnosti - akutní, chronická
· plicní srdce - Cor pulmonale - akutní, chronické
· dyspnoe (dušnost) je pociťována jako subjektivní pocit nedostatku vzduchu spojený s poruchou dýchaní ,dušnost - inspirační nebo expirační, klidová a námahou,vzniká i o mimo plícních onemocněních př. při oběhové nedostatečnosti
· ortopnoe - dýchaní v sedě a polosedě při zapojení pomocních dýchacích svalů
· hyperpnoe - prohloubené dýchaní
· tachypnoe - zrychlené dýchaní
· Kusmaulovo periodické dýchaní - prohloubené a zpomalené dýchaní, vzniká jako následek metabolické acidózy u diabetického kómatu
· bradypnoe - zpomalené dýchaní, příznak poškození CNS (otravy, nádory, trauma)

Nemoci dýchacích cest
· nejčastěji zánětlivé
· postižení můžou být HDC (nosní sliznice, přilehlé dutiny - sinusy, hrtan a průdušnice) dolní dýchací cesty (průdušky, průdušničky, sklípky)
· je postižen určitý úsek DC, anebo celý TB strom
· nejčasteji virová infekce, komplikovaná bakteriální superinfekci
· morfologicky jde o zánět: katarální, hnisaví, hnisaví, pablánový
· etiologie: viry, bakterie, alergické vlivy, kouření, chemické a atmosférické škodliviny

1. rýma
· katarální zánět nosní sliznice převážně virového původu
· začíná akutně hojnou serózní sekrecí, pak může + hlen, hlenohnis
· senná rýma - alergický zánět, exsudát s příměsí eozinofilních leukocytů

2. akutní sinusitída
· zánět paranasanálnych dutin, nahromaděním hnisu v sinuse vzniká empyém

3. nazofaryngitída
· zánět nosohltanu, nebezpečí zanesení infekce Eustachovou trubici do středouší

4. laryngitida
· zánět hrtanu- klinicky chrapot, sípot, bolesti v krku, kašel, u malých dětí nebezpečí odtoku sliznice v oblasti hlasivkové štěrbiny s cyanózou a dušením

5. akutní tracheitída
· tracheobronchitída - klín. bolest za hrudní kostí , suchý dráždivý
kašel bez expektorace
· často začíná jako nehnisavý virový zánět pak bakteriální superinfekce s hleno-hnisavým kašlem

6. chronická bronchitida
· překrvení sliznice, atrofie, hypertrofie sliznice, zmnožení hlen. Žlázek a přestup zánětu i do okolí
· bývá spojena s plicním emfyzémem
· rozvoj CHOCHP s postupnou redukcí picní tkáně
· vznikají metaplastické změny plicního epitelu ve vrstevnatý dlaždicový - prekanceróza -vznik plicního CA- rozvoj plicního srdce

7. Astma bronchiale
· průduškové astma - charakterizované záchvatovitou expirační dušnosti, otok sliznice, hypersekrecí hlenu, křečí hl. svaloviny - rozvoj plicního srdce

8. Bronchiektazie
· vrozené či získané rozšíření průsvitu průdušek po opakovaných zánětech, které postupně vede k oslabení průdušek - rozvoj plicního srdce

Nemoci plic

1. Poruchy vzdušnosti
· snížená
· zvýšená
a) Rozedma plic - plicní emfyzém
· rozšíření periferních částí - plicních sklípků až ke tvorbě bul (dutiny větší než 1 cm)
· plíce jsou měkké, péřovité
· funkce je snížená
· buly prasknou (spontánně) a do pohrudniční dutiny - pneumothorax
· akutní - - vzniká při dušení
· chronický - dochází zde k praskání mezisklípkových sept,
· vzniká u chron . bronchitídy, u astmatu,
· poruchy plicní cirkulace, ventilace a perfuze
· vzniká chronické cor pulmonale
b) Atelektáza - nevzdušnost
· vrozená - u nedonošenců s nezralou plicní tkání, je nedostatek antiatelektatického faktoru, ten snižuje povrchové napětí v alveolech a brání normálnímu rozvinutí plicních sklípků
· úplná -apneumatóza
· částečná - některé části plic jsou normálně vyvinuty , * při vdechnutí plodové vody, při okrvácení plic, při krvácení do mozku
· získaná - plicní kolaps- při zúžení bronchu cizím tělesem nebo nádorem

2. Záněty plic - pneumonie
· Etiologie
§ patogenní bakterie (pneumokoky, streptokoky, hemofily, stafylokoky - obzvlášť těžký průběh), viry,plísně, parazity, chemické látky, alergické vlivy, autoimunita,nozokomiální infekce vyvolané nemocničními kmeny bakterií, které jsou zvlášť odolné na ATB
a) Hypostatická pneumonie
· *u dlouhodobě ležících , kdy je snížená plicní ventilace
b) Aspirační pneumonie
· u oslabených lidí nebo v bezvědomí - * těžký zánět
c) Bronchopneumonie
· zánět sklípků, bronchiolů a bronchů
· exsudativní zánět - hnisavý, fibrinózní
· ložisková, splývavá
· může * plicní absces, septikémie
d) Atypické intersticiální pneumonie
· nehnisavé, virová etiologie, často jde o zánět lymfoplasmocytární
· dochází k vazivovému ztluštění mezialveolárních sept a k rozvoji plicní fibrózy s rozvojem plicní nedostatečnosti a CP (pravostranné srdeční selhání)
e) Pneumocystová pneumonie - u AIDS

3. Plicní tuberkulóza
· mycobacterium tuberkolosis - Kochův bacil
· specifický granulomatózní zánět
· dochází k senzibilizaci T - lymfocytů vyvolává pozdní typ buněčné imunity s tvorbou typických tkáňových struktur - Langhansovy mnohojaderní obrovské buňky a epiteloidní buňky
· primární typ - většinou torba primárního komplexu a hojí se kalcifikací
· jestli nedojde k stabilizaci procesu rozvíjí se TBC bronchopneumonie - a zkapalněním kaseifikovaných ložisek se v plicích mohou rozvinout TBC kaverny
· postprimární typ - z infekce z primokomplexu nebo reinfekcí
· kaverna často vzniká v horním plicním laloku - šíření nekrotických hmot
· postižení - hlavně starší lidé s pojlesem imunity, alkoholici, diabetici, k rozvoji může dojít i při léčbě kortikoidy či imunosupresivy - často postižení i jiných orgánů
· otevřená TBC - vykašlávaní nekrotických infikovaných hmot
· povinné hlášení onemocnění

4. Karcinom plic
· nejčastější zhoubný nádor dýchacího ústrojí , nejčastější u mužů nad 40let
· příčina: kouření, chemické látky azbest, radon, nikl, chrom, aromatické uhl.)
· typ
» centrální - z hilu
» periferní
» hrotová - v jizvách Po TBC ( málo)
» difuzní
· metastázy - časné lymfogenní hlavně, hemat, porogenní
· mozek, játra, ledviny, nadledviny, kosti - patologické fraktury, páteř
· komplikace - nádorová pleuriída s hemoragickým výpotkem
· Typy:
» dlaždicobuněčný 25-40%
» vřetenobunčný
» malobuněčný - 15-25%
» ovískový
» přechodné buňky
» kombinovaný typ
» adenokarcinom 30-50%
» acinární
» papilární
» bronchioalveolární
» solidní adenokarcinom s mucinózními formacemi
» velkobuněčný karcinom 10-20%
» obrobskobuněčný
» světlobuněčný
» adenosqamózní karcinom
» karcinoid - benigní / maligní
» karcinom z bronchiálních žlázek
» adenoidně cystický
» mukoepidermoidní

5. Nemoci pohrudnice
· Patologický obsah
§ hemothorax - úraz
§ hydrothorax - zmnožení transudátu
§ pneumotorax - vzniká proražením pohrudniční dutiny nebo proasknutím buly
a) Zánět pohrudnice
· pleuritida - ve spojení se zánětem plic
· pl. serózní, hnisavá, hemoragická
· hojí se srůsty s možností dystrofické kalcifikace
· omezené dýchaní, recidiv, BP - RTG - punkce - vyš. nádor, TBC
b) Nádory
· nejčastěji metastatické
· primární nádor - mesoteliom - vzácný

Poruchy oběhu krve a mízy

18. května 2009 v 17:49 | zápisky z VŠ
Inuficience
· nedostatečnost
· stav, kdy oběhový systém, nebo jeho část neplní své funkce
· Důsledky
§ je ohrožen přenos kyslíku z plic do buněk - vznik šoku, smrti (hl. mozek)
§ rozvrat vnitřního hospodářství (ledviny- pokles krevního tlaku - pokles tlaku filtračního- pokles tvorby moči - rozvrat vnitřního prostředí)
§ nedostatek živin.- hypotrofie a atrofie orgánů
§ místní oběhové poruchy (na DK je to ischemická nekróza, gangréna, mozek- encefalomalacie, myokard- IM, ledviny- infarkt ledviny, sleziny…)
· Insuficience
§ akutní
§ chronická (kompenzace, dekompenzace)

· Projevy insuficience oběhového systému

a) Subjektivně
» dušnost - dyspnoe (nemožnost popadnout dech)
» námahová dušnost
» klidová dušnost
» kardiální astma- zvláštní forma klidové dušnosti

b) Objektivně

» na srdce i mimo srdce existuje řada příznaků

» pravostranná ins. - hromadění krve v žilním oběhu - př. játra (venostáza), DK - otoky
» levostranná ins. - tj. nedostatečnost levé srdeční komory - hromadění krve v malém oběhu - tj. plíce (postupně se vyvíjí namáhavé dýchání)
c) Příznaky mimo srdce
» klin. vyšetřením lze na nemocném zjistit tyto příznaky:
» venostáza
o hromadění, městnání krve v žilním úseku
o povšechná venostáza
o místní oběhové poruchy - překážka odtoku krve je jen v určitém úseku žilního systému ( trombóza, stlačení žíly nádorem…)
o vzniká hlavně v důsledku inc. PSK
» cyanóza
o modravé zabarvení kůže ( pod nehty, nos, lalůčky ušní)
o vzniká v důsledku hromadění neokysličeného hemoglobinu v periferii a to rovněž při incuf. PSK (souvisí s venostázou)
» venostatický edém - hydrops
o hromadní číré tekutiny v intersticiu
o vzniká transudací - je to transudát (je číry, obsahuje min. bílkovin a krevních elementů, rozdíl od exsudátu!) - z nepoškozených kapilár a venul do intersticia v důsledku zvýšeného tlak
o edém kůže a podkoží , který je projevem incuficiencie PSK, začíná většinou jeko perimaleolární edém,postupně se rozšiřuje - DK, trup
o nebezpečí - edém plic a mozku , ale tady nejde o pouhou venostázu
» transudace do dutin
o hydrotorax, hydroperikard, ascites
» venostatický katar
o jde o otok sliznic, hlavně dých. a trávicí systém
» zvětšení vnitřních orgánů
o v důsledku hromadění krve
o jestli je incuf. chronická vyvíjí se atrofie, steatóza a indurace (přibývání vaziva a tuhnutí)
» celková bledost
Ø kůže , spojivek a sliznic - hl. při šoku, mdlobe a anémii,

Závěr: cyanóza, hydrops, venostatický katar, zvětšení a zduření orgánů jsou projevy venostázy a nejčastěji vznikají jako projev incuficiencie pravé srdeční komory.

d) Příznaky na srdci
1. Akutní nedostatečnost
» vzniká dilatace - roztažení PSK, LSK. Myokard v daný okamžik nemá sílu vytlačit krev a ta se tedy zde hromadí , a hromadí se rovněž i v přívodních žílách - vzniká venostáza - v malém(plicním) i velkém (tělním) oběhu
» Dilatace PSK- náhla překážka v malém oběhu (embolie), bronchopneumonie
» Dilatace LSK - AIM
» Dilatace obou komor - rozsáhlý IM, myokarditída

» Těžká AI - může vyústit v smrt

» Lehčí AI - při adekvátní terapii můžou zůstat bez následků , nebo se můžou vyvinout v chronickou incuf. (embolie, drobné jizvy po IM, BP)
2. Chronická incuficiencie
» vyvíjí sehypertrofie - zbytnění srdeční komory L, P.
o Hypertrofie koncentrická
Ø myokard je zbytnělý , ale má sílu vytlačit krev do oběhu
Ø venostáza a její projevy se nevyvíjejí
Ø zbytnělý myokard vyvrovnáva nedostatky krevního oběhu - jde o tzv. kompenzovanou chronickou incuficiencii
Ø časem se však tyto schopnosti myokardu vyčerpají a vyvíjí se dekompenzovaná chron. incuficiencie
o Hypertrofie excentrická
Ø myokard je nestejně zbytnělý a nemá sílu vytlačit všechnu krev do oběhu
Ø krev se hromadí nejen v komoře, ele i v přívodních žilách a vyvíjí se venostáza a její projevy
Ø může se léčit a kompenzovat, při selhání mechanizmů nastáva dekompenzace a v závěru i selhání oběhu
o Hypertrofie PSK - cor pulmonale

Ø Cor pulmonale chronicum

vvzniká při postupném zvětšování překážky v malém oběhu (plicích) - chron. bronchitída, chron. emfyzém nádor plic…)
v nejdříve jako koncentrická, pak se vyvíjí i excentrická
Ø Cor pulmonale acutum
v vzniká náhle - např. při embolii
o Koncentrická hypertrofie LSK
Ø cor hypertonicum - při hypertentzii, stenóza aortálního ústí, nedomykavost mitrální či aortální chlopně. Postupně se však může vyvinout v excentrickou hypertrofii.
o Excentrická hypertrofie LSK - AIM

Závěr: V obou případech se postupně vyvíjí postupně dekompenzovaná chronická incuficiencie LSK s rozvojem venostázy v malém oběhu. Krev městná v plícních žilách a při delším trvání se přenáší i na PSK, posléze i sín a do velkého oběhu. PSK hypertrofuje (zpočátku koncentrická hypertrofie) a ve velkém oběhu vzniká venostáza se všemi projevy.

Příciny incuficiencie oběhového systému
· v srdci
· mimo srdce

Příčiny mající základ v srdci

  1. nemoci endokardu
  • endokarditidy (alterativní zánět), které se hojí jizvou
  • chlopeň se stáva méně pohyblivou
  • dochází k poškození endotelu s následnou trombózou
  • často vznikají perforace a otvory, které se hojí rovněž jizevnatou tkání, do které se ukládá vápník (dystrofická kalcifikace)
  • vyvíjí se získaná chlopenní vada
  • Revmatická endokarditída
» je součástí revmatické horečky
» jde o akutní nehnisavý , systémový zánět se sklonem k recidivovaní
» postihuje hl. děti
» vzniká několik týdnů po infekci beta hemolytickým streptokokem (str. pyogenes) , která se projeví jako faryngitída
» nejde o přímý infekční vliv streptokoka , ale pravděpodobně se tu uplatňuje skřížená imunita
» kromě srdce bývají postiženy velké klouby , kůže, podkoží a mozek
» postižené chlopně jsou edematózní a po okrajích se vytvářejí drobné uzlíky
» hojení je spojené se ztluštěním chlopní a jejich následným srůstem
» následkem je pak ztráta elesticity a deformace chlopně s poruchou její funkce
» vyvíjí se chlpopenní vada - incuficience - nedomykavost a stenóza - zůžení
· Infekční endokarditída
» dříve označovaná bakteriální endokarditída
» je charakterizovaná přítomnosti trombu prostoupeného mikroorganizmy na srdeční chlopni (tzv. infekční vegetace)
» tyto chlopně jsou často nezměněné
» postihuje hlavně starší lidi, chronicky hemodialyzovaní , intavenózní narkomani a přibývá i jako nozokomiální infekce
» mikkroorganizmus je často silnš virulentní - zlatý stafylokok - je to jedna s nejvážnějších infekcí
» klinicky 2 formy
o subakutní - chlopně jsou změněné, při vhodné terapii přežití (streptokok, pneumokok)
o akutní - chlopně jsou nezměněné, průběh prudký, může vést k smrti (zlatý stafylokok)
» infekční agens se na chlopni usadí, destruuje ji a pak se tady množí (vhodné médium)
» vzniká nekróza, hnisání a tvorba infikovaných trombů, které se můžou uvolnit a krevním oběhem dostat do organizmu
» vznikají septické infarkty, metastatické abscesy a rozvíjí se pyemie
» chlopeň je poškozená , hojí se jizvou a můze kalcifikovat
» rozvíjí se chlopňová vada - incuficiencie a stenóza
» Význam : vyvíjejí se chlopenní vady a rozvíjí se chronická srdeční insuficiencie až selhání celého srdce

  1. nemoci myokardu
· Ischemická choroba srdeční
» souhrnný název pro skupinu chorob, pro které je charakteristická ischemie až anoxie
» rozlišujeme 4 formy
a) Angina pectoris
o projevuje se záchvatovitou bolestí, či svíráním za hrudní kostí, obyčejně po námaze, pak mizí .
o v těžkých případech se bolest objevuje i při minimální námaze a to pak nelze odlišit od infarktu myokardu
b) Infarkt myokardu
o je nejdůležitější formou ISCHS
o na srdci vzniká ložisko akutní ischemické nekrózy nejčastěji při trombotickém uzávěru na sklerotickém plátu koronární tepny
o rozlišujeme 2 základní typy infarktu
ØTransmurální
vje častější a závažnější
vpostihuje alespon 3/4 tlouštky LK a má více než 2,5cm
vpříčina- trombotický uzávěr na sklerotickém podkladě
vhojení jizvou a rozvoj insuficiencie
ØNetransmurální
vsubendokardiální - postihuje vnitřní třetinu až polovinu stěny LK
včastá příčina - těžká sklerotizující stenoza všech 3 koronární tepen
vhojení drobné difuzní jizvičky (mikr. patrné)
o Komplikace IM
I. perikarditis epistenokardiaca
Ø zánět osrdečníku (fibrinózní a sérofibrinózní)
Ø často vzniká nad ložiskem IM.
Ø
objevuje se 2,3 den po IM
Ø
projevuje se trecím šeleste.
Ø
mizí bez následků a nebo zde vznikají srůsty
II. nástěné, murální tromby
Ø vznikají nad mistem ichemie.
Ø můžou být zdrojem systémové embolizace
III. Aneuryzmyta
Øvýdute - stěna nad místem ischemie je nápadně tenká a pod tlakem krve se vydouvá (nebezpečí vzniku ruptury aneuryzmatu a rozvoj hemoperikardu, tamponády srdeční)
IV. Ruptura myokardu - rozvoj tamponády
c) Chronická ISCHS
d) Náhlá smrt

· Myokarditídy
» jde o zánět srdečního svalu
» je nehnisavý a postihuje celé srdce
» v těžších případech nastáva dilatace obou komor a rozvoj incuficiencie a v nejtěžších případech může dojít ke smrti
» často se vyskytuje u běžných nemocí jako chripka, plané neštovice,inf.mononukleóza…), ale i u poruch metabolizmu (urémie, otravy, vlivy léků…)

· Kardiomyopatie
» jde o skupinu onemocnení myokardu z neznámých příčin, nebo příčin známých, avšak ne ischemických, např. Vliv alkoholu, léků, hypovitaminózy, hyperthyreóza…

  1. nemoci perikardu
» jde o nemoci, které omezují pohyb srdce - nahromaděná tekutina či nádor omezují pohyb srdce a tím přispívají k rozvoji srdeční incuficiencie
» tekutina - transudát při hydroperikardu (ne více než 500ml)
» zánětlivý exsudát při exsudativní perikarditídě
» krev při hemoperikardu (200-400ml)
» stlačení srdce - tamponáda - může vést k zástavě
» tamponáda vzniká často u IM, při poranění- střelná, bodná rána
» produktivní perikarditída - je to vlastný zánět perikardu a epikardu s následným vznikem srůstů srdce svírají a omezují pohyb

Aneurysmata

18. května 2009 v 17:47 | zápisky z VŠ
· travalé rozšíření tepny ( u žil podobné varikózní rozšíření)
· vzniká
  • v místě zeslabení cévní stěny
  • nahlodání procesem z okolí (nádor, peptický vřed, zánět, TBC…)
  • zevnitř - uhnízdění infikovaného trombu (vznik endarteritida, může dojít až k ruptuře stěny)
  • choroba stěny - záněty (polyarteritis, lues…)
  • vrozená méněcennost stěny (mozek - aneurysmata)

· podpůrným faktorem je hypertenze

Dělení
1. pravé
· najdeme všechny složky cévní stěny, má široké hrdlo
· vakovité ("borůvkovité aneurysma " tepen Willisova okruhu - prasknutí - subarachnoideální krvácení ( někdy i intraparenchymatóní) mozkových tepen, často je podkladem vrozená slabost cévní stěny, ale aneurysma se vyvíjí až v dospělosti )
· vřetenité
· ektazie tepny (difuzní zeslabení)
2. pseudoaneurysma
· nepravé, spontánně vyhojená ruptura stěny s periarteriálním hematomem , který se orgnizuje ( na periferii se tvoří granulační tkáň, kolem ní pak vazivové pozdro, ve kterém je trombus - boule na tepne), má úzké hrdlo

Aneurysma aorty
1. Aneurysmata ateriosklerotické
· ve stěně velkých tepen dojde k postižení medie - k oslabení, ztrácí se pevnost, stěna se vyklenuje
· podporným faktorem je zvýšený TK
· nejčastěji vzniká na přední stěně břišní aorty -je obvykle vakovité
· Komplikace
§ nebezpečí: krvácení do retroperitoneaa a prorazení hematomu do dutiny břišní -smrtelná komplikace
§ vyplnění aneurysmatu trombem - vrstevnatým ( trombus se v luminu organizuje , akoby se odtrháva od stěny , kde vzniká jakýsi kanálek ,mkterou teče krev
· operace: operační protéza

2. Luetické aneurysma
· vrozené
· získané
· postihuje hlavně aortu hrudní ( dále přechází na vzestupnou, oblouk až do oblasti anulus fibrosus - vzniká incuficiencie aortální chlopně
· hlavní vznikají změny v medii - zánětlivé, a ischemické, jako reakce se vyvíjejí změny v intimě - aterosklerotické změny a i v adventicii -tzv. plášťový infiltrát (lymfocyty a plasmocyty)

· Komplikace
§ lokalizované oslabení - tlak krve
§ prasknutí a vznik hemothoraxu
§ útlak na okolníorgány - jícen, tracheu , n . recurrens

3. Aneurysma dissecans
· není aneurysmatem v pravém slova smyslu.
· jde o intramurální hematom , kdy se defektem v intimě dostáva krevní proud do medie , vzniká tzv. d i s e k c e.
· patogeneze disekce
a) Defekt intimy (entry)
b) vniknutí krevního proudu do medie
c) rozštěpení stěny - vlastní disekce
· defekt intimy je často v a. ascendens
· šíření
§ anterográdně ( někdy až do ilik), může dojít k proražení stěny zpět do lumina - entry, reentry, má lepší prognózu)
§ retrográdně (do kořeně aorty )- nebezpečí ruptury a tamponády

· Pro prognózu nemocného je důležitá
§ lokalizace, rozsah a zda dojde k provalení krevního proudu zpět do lumina - reentry , může tak dojít ke spontánní úpravě s dvojím luminem a přechod v tzv. chronickou disekci
· Projevy
§ náhlá,prudká bolest
§ ischemie myokardu , mozková ischemie…
· Příčina
§ neznáma , oslabení stěny, hypertenze, iatrogenně
Prognóza: asi 70% zemře

Akutní aortální syndrom
1. Disekce aorty

2. Intramurální hematom
· je v podstatě variantou disekce, kde je prokázán vstupní defekt, ale není patrna komunikace mezi hematomem a luminem
· může přejít v disekci ale může se i resorbovat

3. Penetrující vřed
· vzniká prasknutím ú zvředovatěním ateromového plátu a průnikem vředu do medie
· může vést k ruptuře stěny, vzniku pravého či nepravého aneurysmatu, k lokální disekci
· lokalizace: sestupná hrudní a břišní aorta